Paerpa Hérault

Les actions de l'expérimentation PAERPA

 

Le prototype parcours de santé des PAERPA s'appuie sur deux types de coordinations et des dispositifs dérogatoires :

Les coordinations cliniques de proximité (CCP)

L’objectif est de formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près des personnes âgées et au plus tôt dans le parcours. A cette fin, la « coordination clinique de proximité » est au coeur du dispositif envisagé.
La CCP rassemble, sous l’égide du médecin traitant qui a la charge de l’organiser, un ou plusieurs professionnels de santé. Elle est centrée sur un noyau de professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des personnes âgées que sont le médecin traitant, l’infirmier (libéral, SSIAD, SPASAD, centre de santé), le pharmacien d’officine et un autre professionnel de santé en fonction des besoins tel que le masseur-kinésithérapeute.

 

La CCP, sous la responsabilité du médecin traitant, élabore le volet soins du plan personnalisé de santé (PPS), qui peut être complété, si besoin par un volet « aides » réalisé avec l’aide des professionnels sociaux après recueil du consentement et évaluation de la personne âgée.
Le PPS élaboré par la Haute Autorité de Santé (HAS) est un plan d’actions formalisé à plusieurs, sous la responsabilité du médecin traitant, pour la mise en oeuvre d’interventions pluriprofessionnelles. Ses objectifs sont partagés avec le patient. Il implique donc le médecin traitant et les professionnels composant la CCP. Les professionnels de santé formalisent un PPS, qui permet de gérer et d’anticiper les modalités de prise en charge.

 

Le pilotage de la CCP est assuré par le médecin traitant qui s’entoure des aides et des acteurs sanitaires et sociaux nécessaires dont notamment la Coordination Territoriale d’Appui (CTA).

La coordination territoriale d’appui (CTA) et ses fonctions d’appui

Le rapprochement et la mise en cohérence des approches sanitaires, médico-sociales et sociales s’effectuent dans le cadre d’une coordination territoriale d’appui (CTA). Celle-ci n’entraîne pas la création d’une nouvelle structure mais repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant déjà sur le territoire (guichets intégrés MAIA, centres locaux d’information et de coordination CLIC, réseaux, filières, structures d’exercice coordonnées,…).

La CTA est chargée, en s’appuyant sur les ressources existantes du territoire, d’assurer les fonctions
territoriales d’appui suivantes :

  • Information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales etsociales des professionnels des trois secteurs, des personnes âgées et de leurs aidants.
  • Activation des expertises et prestations sanitaires, médico-sociales et sociales
  • Appui aux CCP, et en particulier aux médecins traitants
  • Observance des évènements de rupture de parcours

La CTA Est-Héraultaise peut être sollicitée via un numéro unique : 04 67 33 24 21 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 ou par mail à cta@paerpa34.fr.

 

Par ailleurs, l'optimisation des transitions Ville/Hôpital s'appuie sur la transmission systématique d’outils de liaison élaborés par les professionnels. 

Après repérage d'une situation (critères d'éligilibité au PPS + Aides et Soins à domicile insuffisants), l'infirmière Coordinatrice Ville-Hôpital en lien avec des réfèrents en service hospitalier, a pour mission de sécuriser le retour à domicile. Les coordinatrices PAERPA assurent alors en lien avec l'infirmière coordinatrice Ville-Hôpital le suivi et la mise en place des actions préconisées par le PPS de sortie d'hospitalisation.

Les dispositifs dérogatoires

 

La prestation de réadaptation fonctionnelle à domicile :

Il s'agit de l'intervention à domicile d'un ergothérapeute sur plusieurs séances. Après évaluation de la situation, l’accompagnement par cet ergothérapeute permet :
• de maintenir l’indépendance et l’autonomie des personnes suivies autant à leur domicile qu’en dehors de ce dernier,
• de prévenir les risques de chute,
• d’accompagner les aidants,
• de faciliter les interactions sociales.

 

Cette action contribue à maintenir la personne âgée à domicile et à la faire évoluer dans un environnement sécurisé.

 

Plaquette d'information

 

L'hébergement temporaire PAERPA en EHPAD :

Le dispositif hébergement temporaire PAERPA consiste à sécuriser la sortie d’hospitalisation et vise à :

  • Réduire la durée d'hospitalisation,
  • Préparer le retour à domicile avec la famille ou les proches, et les intervenants du domicile,
  • Réaliser les adaptations nécessaires au retour à domicile.

Deux places sont dédiées à sa mise en œuvre dans le territoire Est-Héraultais :

  • une place à l’EHPAD Mathilde Laurent de Villeneuve-Lès-Maguelone,
  • une place « tournante » au sein de 4 EHPAD du CCAS Montpellier : Pierre Laroque, Montpellieret, Gauffier et La Carriera.

Peut en bénéficier : toute personne âgée de 75 ans et plus, résidente du territoire Est-Héraultais, en sortie d’hospitalisation ou en cas d’hospitalisation programmée de son aidant.

Dans les deux cas, la durée est de 30 jours maximum par année civile.

 

Plaquette d'information